女性掉发. 基层医学 - 94.07
洪文元 台北市立万芳医院家庭医学科住院医师
李鸿科 台北市立万芳医院家庭医学科总医师
林英钦 台北市立万芳医院家庭医学科主治医师
关键字：hair loss、alopecia
前 言
掉发是女性常见的困扰，也是门诊中常见的问题之一，由于女性掉发的种类及原因众多，而且对女性的自尊、身体形象、心理层面有非常重大的影响，因此基层医师对女性掉发应有完整性的概念，以协助病人找出病因，并做适度处理。
头发的正常生长
正常 头皮里大约有十万根头发，其中约有90-95%的毛囊处于生长期(anagen phase)，5-10%处于休眠期(telogen phase)，小于1%处于退化期(catagen phase)，而正常情况下每天平均会掉发约100根，若超过300根，则称为秃发或秃头，需进一步探究原因。
女性掉发的种类与盛行率
掉发 可简单区分为毛囊受损及毛囊正常但毛发生长周期异常两种。其中雄性秃是女性掉发最常见的原因，其他还有圆秃、休眠期秃、瘢痕性秃及外伤性秃等。根据美、 英、韩三国的研究结果显示，女性掉发的盛行率和年龄有关，特别在50岁以上的妇女更是明显。其中英、美的研究指出女性掉发的盛行率在30岁以下妇女中约占 3-6%，而在70岁以上的妇女则高达29-42%;韩国的研究相较于两国而言，盛行率则较低，这似乎表示种族的因素与掉发也有相关性。
女性掉发的病因
根据掉发的种类不同，原因也各不相同：
毛囊正常下的掉发
1. 雄性秃 由于头皮毛囊含有雄性素接受器，当雄性素(dihydrotestosterone,DHT)存在时，会启动缩短毛发生长期的基因，毛囊因此而萎缩变小。 而经过一连串的生长周期后，毛囊越来越小，产生较短细的柔毛，取代了原有毛发，雄性秃的妇女头发会出现广泛的稀疏现象，而且以额、顶部位最为明显。
然而 雄性秃的妇女却未必有较高浓度的雄性素，她们有可能具有较高的5α-reductase(可将testosterone转换成DHT)或较多的雄性素接受 器、较低浓度的cytochrome P450(可将testosterone转换成estrogen)，其他常见的女性雄性秃原因如表一。
就雄 性秃的妇女而言，她们大多有正常月经周期、生育力及内分泌功能，因此，广泛的荷尔蒙检查是不必要的。相反地，若经期不规则、突发性的大量掉发、多毛、或青 春痘复发，则内分泌功能的评估是必要的。此时，total testosterone, free testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate 及prolactin等项目都应检查，以评估其病因。
2.圆秃
由自 体免疫反应所引起的斑块状掉发，发生原因和人类白血球抗原第二型有强烈相关，通常以无症状、界限清楚、非瘢痕性秃发的单一卵圆形斑块或多个融合性斑块呈 现。严重程度从小秃斑到整个头发掉光都有可能，所谓的“惊叹号”头发便是此种圆秃的特殊标记，常位于病灶斑块的周边，是判断时精确度高的征候之一。
圆秃的发生率约占所有人口的2%，男女比例相当，可出现在任何年龄层，但在小孩及年青人较常见，疾病的过程常是自行缓解和自行复发。
圆秃虽然常见于健康人身上，但在并有异位性疾病、甲状腺疾病、白斑症的病人身上也很常见。
3.休眠期秃发
因某些因素使正常生长期的毛囊转变成休眠期为主的分布，造成广泛掉发的情况时，称为休眠期秃。常见原因如表二，其中以压力最常见。
通常在成因开始后2-4个月发生，而且可持续数月之久。若怀疑休眠期秃发，应该要问清楚完整的病史，以作为鉴别诊断。
毛囊受伤下的掉发
1.瘢痕性秃发
这是 因头皮和毛囊受伤所导致的掉发，除了秃斑外，头皮也常有不正常的外观，甚至可见红斑伴随脱屑或脓出现。瘢痕性秃发常和感染(如梅毒、结核病、爱滋病、疹 等)、自体免疫疾病(如红斑性狼疮)、Sarcoidosis、头皮外伤、放射线治疗有关。如果成因不明的话，可作生检切片协助诊断，切片下通常可见毛囊 有淋巴球浸润、毛囊破坏、表皮萎缩、真皮硬化等现象。
2.外伤性秃发
因为暴力、美发而伤及毛囊所致。如用外力、发箍、卷发器、化学洗染剂等皆会伤及毛囊，头皮检查时常见短叉毛、毛囊炎及瘢痕的情形。
3.拔毛癖
外伤性秃的另一个原因是来自不自主的冲动，反覆地想拔除自已的毛发，此种强迫性行为常是压力所引起的反应，女性比男性多，小孩比大人多，通常不易治疗，常需药物，尤其是抗忧郁剂及行为疗法来协助处理这类掉发。
女性掉发的诊断
因为掉发的种类及原因各不相同，有必要加以鉴别诊断，找出真正的原因，方能有助于后续的治疗(图一)：
病史询问
详细的病史询问可帮助了解掉发的原因，内容应该包括掉发持续时间、掉发型式、发根处头发是否分叉或脱落，以及脱落或稀疏的情况是否增加等。此外病患的饮食、药物使用、过去及现在的病史、秃发的家族史等，皆是重要的线索。
理学检查
对于掉发女性的检查，可分为三部分：
头皮 是否泛红、脱屑或发炎。评估头发的密度和分布情形。检查发干的直径、长度、外形及弹性，其中拉扯试验是评估掉发的简易方法。作法是将60根头发以拇指、中 指及食指从发根头皮处，紧密握住并温和地拉扯，如果有6根(10%)以上的头发被拉扯掉则为阳性，代表可能有主动掉发的情形。值得注意的是患者在做此试验 前24小时不可洗头发。
倘若经由病史询问及理学检查仍无法作出诊断的话，就需进一步做选择性的实验室检验，甚或切片检查。
女性掉发的治疗
雄性秃：
1.Minoxidil(Rogaine)：此为目前最常用于治疗雄性秃的外用药物，特别是2%Minoxidil。此药有三种方式来影响毛囊，一是增长 毛囊在生长期的时间，二是“唤醒”退行期的毛囊，三则是使实际毛囊增大。用法是一天使用二次，使用前头皮须干燥，使用后则须将双手洗净，以免接触身体其他 部位而产生不必要的副作用。此外，Minoxidil在药品怀孕分级上被列为C级，对于育龄期的妇女并不推荐使用。主要的副作用是产生多毛症 (hypertrichosis)。使用2% Minoxidil的妇女中有3-5%会有颜面多毛症产生，而使用5% Minoxidil的女性则有大于5%会产生此副作用。但是在停药一到六个月后，此副作用会减轻，自然消失。其他副作用则为皮肤刺激，发生红肿、搔痒现 象，这些情形皆需明确告知病人，以免产生困扰。
2. 女性素(exogenous estrogen)： )：过去常用于治疗雄性秃，现在则因Minoxidil疗效较佳，已较少使用。但如患有雄性秃且具生育力妇女须服用避孕药时，则最好选择含最少量 androgenic progestin的药丸，例如：norgestinate, norethindrone, desogestrel 或ethynodiol diacetate等药。
3.Finasteride(Proscar)： 此药为5α-reductase的竞争性抑制剂，可阻止testosterone转成dihydroxytestosterone，以前用于治疗男性雄性 秃具有不错的疗效。其用法为每日服用一次，每次1毫克，惟其会造成男性胎儿的性器官异常，因此对想怀孕的妇女绝对禁用。此外，finasteride对停 经妇女的疗效亦不显著。
4.Tretinoin(Retin-A) Minoxidil 辅以外用Tretinoin合并治疗，亦有些许成效。
5.其他疗法：植发、戴假发皆可考虑。
圆秃
常用治疗方式依掉发范围来作选择，如表三所示：
1. 类固醇
(1)病灶内类固醇注射：为首选治疗方法，常用的药物为triamcinolone acetonide(kenalog)。将5mg/ml的kenalog(最多3ml)，以30#针头，每1cm间隔分散注射在秃发区域的真皮层，每处注 射0.1ml，每4-6周可重覆一次，约4周后毛发生长会较明显。主要副作用是常会造成局部皮肤萎缩，但只要小心地将药物打到真皮而非表皮或皮下脂肪的 话，此副作用可减至最小。
(2)外用类固醇：没有病灶内注射有效。将1ml中效类固醇溶液或药水涂抹整个头皮，每天两次，可并用anthralin或minoxidil来增加疗效。
(3)口服类固醇：也稍有疗效，只是潜在副作用大，故较少人使用，但对快速进行性圆秃的妇女仍可使用。
2.Minoxidil：对圆秃女性患者而言，5%Minoxidil特别有效，一天两次，对儿童或怕打针的病患是不错的替代性选择，只是美国FDA尚未把外用Minoxidil列为圆秃的治疗药物。
2.Minoxidil：对圆秃女性患者而言，5%Minoxidil特别有效，一天两次，对儿童或怕打针的病患是不错的替代性选择，只是美国FDA尚未把外用Minoxidil列为圆秃的治疗药物。
3. Anthralin：为一种安全有效的非专一性免疫调节剂，特别是用于广泛性圆秃的患者。常见有0.1、0.25、0.5及1.0%的cream制剂，开 始使用时每天一次，每次5分钟，渐渐延长到每次1小时。每次用完后，头皮要用温水浸润再用洗发精洗净。约2-3个月后可见新生毛发成长，六个月内，约 25%病患有不错的疗效。
结 论
女性 掉发成因很多，可能是多重基因决定，也有可能和雄性素有关，虽然多数并无危及生命危险，但身为基层医师，遇到此类病患时，应了解掉发对患者的身心、生活品 质影响十分重大，即使现在可选择的治疗方式仍然有限，但对某些患者而言仍有不错的疗效。而除了给予药物外，更应加强患者的心理建设，给予支持与鼓励，协助 患者恢复信心，勇于接受治疗。此外，若药物治疗无效、病情严重或病灶广泛、或伴随重大疾病、精神疾患时，则应适时转诊，以免延误病情。
参考资料
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Brich MP, Lalla SL, Messenger AG: Female pattern hair loss. Clin Exp Dermatol. 2002; 27:383-8.
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