二十一、邵念方臨證經驗
邵氏從事中風病的防治研究40余年，結合臨床實踐，求索古今文獻，積累了豐富的經驗，早在20世紀90年代初就提出從熱毒論治中風病的思路，並將這一學術思想應用於臨床實踐。
中風病病機可概括為虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端。然而，邵氏卻認為，僅此尚不足以完全揭示本病的復雜病機並反映其錯綜的臨床表現。從臨床角度看，中風病還顯示了明顯的熱毒致病的特點：(1)起病急驟，變化迅速，這與毒邪致病的暴戾猛烈之性是分不開的。(2)臨床多見神昏躁擾，甚則昏不知人，或眩暈、頭脹頭痛、躁動不安、口干口苦、口氣臭穢、面紅目赤、腹脹腹滿、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦滑數等火熱之象，這符合熱毒致病的火熱之性。(3)病位在腦，涉及五髒氣血，累及血脈經絡，心、肺、腎、脾、胃等諸髒腑並發症多端，這體現了毒邪致病易攻髒腑、損傷血脈的特點。(4)病理因素涉及虛、火、風、痰、氣、血，體現了毒邪易耗氣敗血、夾痰夾瘀等致病特點。(5)臨床治療中風病時，普遍應用的清開靈注射液、醒腦靜注射液、安宮牛黃丸等清熱解毒、醒神開竅藥物取得良好療效，更成為熱毒與中風病關系密切的佐證。
(一)熱毒犯腦損絡是中風病發病的主導病機
熱毒與中風病關系甚為密切，是中風病發病的主要病機。一般認為，內風旋動為其發病的重要病機，痰濁瘀血是最重要的致病因素。然而，內風因何而起?痰濁瘀血因何而動?多數醫家責之於肝陽化風，與眾多醫家認識所不同的是，邵氏積多年臨床觀察，認為在中風病的發病機制中，肝陽化風僅是內風起因的一個方面，而熱毒化風則起著更為重要的作用。
1.火熱內熾，釀生熱毒。中風病因情志因素而發病者占有較大比例。長期持久的或突然強烈的情志刺激，可導致髒腑功能失常，火熱內生，尤以肝火、心火為著。肝主疏洩，調暢氣機、情志。情志內傷，抑郁不暢，肝木失於條達，則氣機郁滯而有余，壅遏生火，發為肝火;心主神明，思慮勞心太過，心陰暗耗，日久使心陽亢盛而發為心火。肝火、心火相激相助，加之年老體衰，腎水虧虛，火無所制，導致火熱內熾。此外，過食辛辣炙博之物及不良的煙酒嗜好，又可助生火熱，致使體內火熱愈加熾盛，日久不解，終釀熱毒。
2.髒腑失調，痰瘀釀毒。年老體衰，髒腑功能失調，脾胃運化失職，水濕不化，痰濁內生;氣機不暢，血行澀滯，瘀血內停，痰濁瘀血由此而生。痰瘀交阻，相互搏結，氣血運行更加受阻，郁而生熱化火;火熱復煉津為痰，灼血為瘀，火熱痰瘀膠結不去，伏於體內，侵於脈絡，日久彌重，蘊積不解，終釀熱毒。
3. 毒蘊日久，化風動血。中風病雖屬急性發病，然而，其重要致病因素痰濁瘀血的形成，則遠非朝夕而成，經歷了長期的形成和變化過程，因年老體衰，髒腑機能失調，祛邪功能減退，痰濁瘀血歷久難消，終致腐壞頹敗，釀生熱毒。既成熱毒，雖寓痰瘀之形更具火熱之象。熱毒為患，其性峻烈，變化無常，從而演變為中風病的諸多症狀。其起急，其發驟，其酷烈，其峻猛，常邪莫能似之，故當以“毒”名。熱毒是火熱痰瘀從量變到質變的結果。中風病中的熱毒之邪是由火熱痰瘀演化而來。
(二)清熱解毒是截斷病源之首務
導致中風病發病的熱毒之邪，不僅參與了本病的起病過程，而且參與了腦神經損傷鏈的病理過程，在治療用藥方面以清熱解毒為大法，臨床常用以下諸法。
1. 通腑利水以排毒。抓住“熱毒”這一中心環節，重劑清熱排毒，以澄其火源，折其火勢，收潔其毒源之功;通腑利水排毒法適用於痰瘀阻竅、熱毒熾盛之症。由於中風急性期熱毒充斥三焦，風火相煽，瘀水互結，蒙蔽清竅，壅遏腑氣，證候表現雖以竅閉神昏、偏癱失語為主，但病機卻以熱毒熾盛、腑實不通為急，按急則治標原則，故通腑瀉下，開肺行水，令熱毒從二便排出，使熱毒之勢驟折，病情緩解。自擬通腑湯化裁，方用生大黃9~12 g，厚樸9 g，水蛭9 g，桃仁12 g，葶藶子15 g。方中大黃配厚樸瀉熱排毒，行氣導滯;大黃配桃仁、水蛭洩熱解毒，化瘀通絡;大黃配葶藶子、厚樸開肺行水，令熱毒從二便分消，共奏通腑行水、瀉熱排毒之效。隨症加黃連、黃芩、梔子、野菊花、茵陳、柴胡等，以增清熱解毒之力，並可酌加澤蘭、澤瀉等以增其利水瀉熱之功。
2、清熱滌痰以解毒。中髒腑，熱毒熾盛，痰蒙清竅，症見竅閉神昏。不省人事，顏面潮紅或青紫，喉中痰聲轆轆，鼾聲呼吸，口臭身熱，或躁動不安，肢體強痙，甚則頻繁抽搐，大便不通，小便失禁，唇舌紅絳，舌苔黃厚，脈弦滑而數。此時病機主要是熱毒化風，挾痰上竄，形成痰濁熱毒相互搏結、蒙蔽神竅的局面，須用清熱解毒、滌痰熄風之法，方可收醒神開竅之功常用自擬清熱滌痰湯，方用梔子15 g，黃芩15 g，槐花30 g，膽南星12 g，天竺黃12 g,石菖蒲12 g，郁金12 g，鮮竹瀝30 mL，牛膝30g，代赭石30 g，玄參30 g，生白芍30 g，石決明30 g，羚羊角粉3g(沖服)，益母草24 g。水煎灌服或鼻飼。方中梔子、黃芩、槐花清熱解毒以醒神;膽南星、天竺黃、石菖蒲、郁金、鮮竹瀝清熱滌痰以開竅;代赭石、石決明、羚羊角粉清熱熄風以鎮痙;白芍、玄參育陰潛陽兼以增液;益母草清熱活血兼利小便。諸藥共奏清熱解毒、滌痰開竅之功。腹脹便秘者可加大黃、枳實、瓜蔞以通腑洩熱;風動抽搐者可加全蠍、僵蠶、蜈蚣以通絡熄風止痙;並可配用安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液之類，以加強解毒開竅、滌痰熄風作用。
3.化痰通絡以祛毒。痰瘀阻絡是中風病的基本病機。病程較久，久病入絡，致瘀血內阻，並與痰濁相互搏結，而成痰瘀阻絡之候。日久釀成熱毒。在此痰瘀與熱毒並存之局面下，熱毒一方面傷津耗血，煉津為痰，灼血為瘀，進一步加重痰瘀阻絡的病情;另一方面損傷絡脈，使絡脈進一步堅硬狹隘，氣血運行更為不暢。治療時須通絡化痰與清熱解毒之法聯合應用。一者活血化瘀，滌痰通絡，痰瘀除則熱毒之勢必孤，而熱毒易清;二者絡脈暢通，氣血易行，既可助解毒藥之氣味暢達，又可助毒邪排出。常用滌痰湯酌加清熱解毒之品和蟲類通絡之品。因蟲類通絡藥性善走竄，上行下達，搜剔絡道，俾絡道一通，痰瘀一去，熱毒必孤，易為解毒之品所除。通絡逐瘀之品，喜用水蛭、土鱉蟲、地龍、蜈蚣、全蠍、僵蠶等味，特別是地龍、蜈蚣、全蠍、僵蠶諸品。
4.調氣行滯以助排毒。重視氣虛，亦須防止氣滯。因中風病之病機從氣機角度看，急性期責於氣逆，恢復期責於氣滯，後遺症期雜以氣虛兼有氣滯。而從毒邪致病角度看則是毒滯脈絡。熱毒滯於血脈，每與瘀血相結;滯於經絡，每與痰濁相挾。故調理氣機，不僅可以降氣逆，行氣滯，而且有助於瘀祛痰消，脈通絡活，使毒無勾結，易解易排。血為運毒、排毒之載體。氣行血自行，有助於運毒排毒;血行則氣暢，有助於通經活絡，化瘀祛痰，排毒有力。常用於清熱解毒。滌痰通絡諸方中配伍調理氣機之品，如枳實、厚樸、枳殼、香附、青皮、檀香、川芎、柴胡、路路通、延胡索、沉香、香櫞等藥，隨證施用，每獲良效。熱毒之證，還可見於恢復期、後遺症期和中風先兆期。在急性期，熱毒證候的輕重往往預示著中風病的輕重，而在中風先兆期、恢復期和後遺症期，熱毒證候的出現和發展，則有中風發病或復中的危險，應引起醫者高度警惕。中風病應用清熱解毒法，急性期必與通腑、熄風、滌痰、化瘀、開竅諸法有機結合;恢復期則應在滌痰通絡、益氣活血的同時，配合使用;後遺症期則在化瘀通絡、調理氣血、補益腎氣的基礎上，隨症施用，預防復中。
