九、王永炎臨證經驗
王氏認為中風急症病人的急性期雖有本虛，然側重標實，標實以瘀血、痰熱為主。便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為可通下的三大特征。中焦痰熱實邪阻滯，升清降濁失常，影響氣血運行布達，這對半身不遂和神識障礙的恢復不利。因此當務之急應化痰通腑。大便得以通下後，其舌象變化有三：一是黃苔或黃膩苔脫落，代之以薄白苔而舌質轉為淡，此為順;二是黃苔或黃膩苔持續不退，此時應考慮為少陽樞機不利，氣郁生熱的因素存在，可改用大柴胡湯，往往可使腑氣通暢;三是黃苔或黃膩苔迅速剝落而舌質轉紅綠，此為逆，有復中之危險。以化痰通腑法治療，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，以通痺達絡促進半身不遂等症好轉;二可使阻於胃腸的痰熱積滯得以清除，濁邪不得上擾心神，克服氣血逆亂以防內閉;三可急下存陰，以防陰劫於內，陽脫於外，發生抽搐、戴陽等變證。但王氏認為，過用瀉下藥可傷正氣，表現有二：一為患者有心慌、氣短、自汗、口干、舌紅少津、脈沉緩等，甚或肛門總有少量大便。這一是用藥過量;二是用通洩劑過早，在臨床上經補液後，可很快糾正。另一種情況是硝黃雖用至10~15 g，但仍無大便，此時病人煩躁或腹中絞痛，而半身不遂和神志狀況逐漸變壞加重。所以應該強調根據病情和體質合理地運用本法。自擬通腑化痰飲(由《傷寒論》大承氣湯化裁而來)：全瓜蔞30~40 g，膽星6~10 g，生大黃10~15 g(後下)，芒硝10~15 g(分沖)。硝黃用量一般掌握在10~15 g左右，以大便通瀉，滌除痰熱積滯為度，不可過量。等腑氣通後，再予清化痰熱活絡之劑。
王氏認為缺血性腦卒中常見有四證，四證均有半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇塞。１風痰瘀血，痺阻脈絡：症見眩暈，舌質淡黯，苔薄白或白膩，脈弦滑。治以平肝熄風，化痰通絡。藥選鉤籐、菊花、瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血籐等。２痰熱腑實：症見朦朧昏睡，便干便秘，眩暈，痰多，舌質紅或暗淡，苔黃膩，脈弦滑。治以通腑化痰為先，藥選大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星。待大便通後，改清化痰熱活絡法，藥選全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血籐等。３氣虛血瘀：症見口角流涎，汗出，乏力，氣短，便清，心悸，手足腫脹，舌質黯淡，苔薄白或白膩，脈細弦滑。治以益氣活血，藥選黃芪、太子參、丹參、赤芍、雞血籐等。４陰虛風動：症見煩躁，失眠，重則神識昏蒙，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細弦或細數。治以育陰熄風為主，藥選生地、玄參、麥冬、珍珠母、生牡蠣、丹皮、丹參等。出血性腦中風也歸納為四種：１風火上擾清竅：症見平素多有眩暈、麻木之症，情志之火相激，病勢突變，神志障礙，朦朧嗜睡，偏癱肢體強痙拘急，便干便秘，舌質紅絳，苔黃膩而干，脈弦滑數。治以清肝熄風、滋陰潛陽。藥選羚羊角粉、鉤籐、夏枯草、生地、白芍、生牡蠣、生石決明、丹皮、大黃等。２痰濁蒙塞心神：症見突然神志不清，偏癱肢體癱軟不溫，甚則四末冰冷，面白唇黯，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑或沉緩。治以滌痰降濁，辛溫開竅。藥選半夏、茯苓、制南星、厚樸、附子、陳皮、菖蒲、郁金等。同時灌服或鼻飼蘇合香丸。３邪熱內閉心竅：起病急聚，症見神志昏聵，偏癱肢體強痙拘急，項強身熱，躁擾不寧，舌質紅絳，苔褐黃膩，脈弦滑數。治以清心瀉肝，辛涼開竅。藥選丹參、黃連、麥冬、連翹、鉤籐、菊花、龍膽草、丹皮、大黃、羚羊角粉、生石決明、生牡蠣等。同時灌服或鼻飼安宮牛黃丸，或靜脈滴注清開靈。４元氣敗脫心神散亂：症見突然昏聵，肢體癱軟，手撒，肢冷，汗多，二便自遺，舌痿，質紫黯，苔白滑，脈沉微。治以回陽固脫。予大劑參附湯急煎灌服或鼻飼，同時靜脈滴注生脈注射液。
