作者为耕莘医院；家庭医学科；余竖文医师
壹、定义：
正
常头皮里大约有十万根头发，其中80-90%处于生长期 (anagen phase)，5 %为退行期(catagen
phase)，10-15%为休眠期
(telogen phase)。每天正常掉发平均为100根，如果超过300根头发就有治疗需求，称为秃发或秃头。
贰、常见诊断：
一、雄性秃 (androgenic alopecia)
二、圆秃 (alopecia areata)
三、休眠期秃 (telogen effluvium)
四、药物引起之秃发 (drug-induced alopecia)
五、拔毛癖（trichotillomania）
六、拉扯造成之秃发 (traction alopecia)
七、头癣 (tinea capitis)
八、瘢痕性秃发 (scarring alopecia)
叁、病态生理学：
一、雄性秃： 毛发生长有周期性，分为生长期 (anagen)，退行期 (catagen)， 休眠期 (telogen) 三期。雄性激素 (androgen)是调节毛发生长周期重要的激
素。dihydroxytestosterone是从testosterone代谢而成，当与头皮毛囊上雄性激素受体结合后，会促使毛囊变小，头发生长期(anagen phase)缩短，产生短又细的柔
毛取代原有毛发(vellus transformation)。雄性秃病人头皮毛囊对雄性激素有较高之感受度，毛囊局部亦可能有较高浓度之雄性激素。
二、圆秃：应与自体免疫反应有关，在圆秃病灶之毛囊周边可发现活化之淋巴球。圆秃有遗传倾向，病人有4-27%之家族病史。情绪的变化有可能触发圆秃。
三、休眠期秃：急性休眠期秃常常是在重大压力后(生产，发烧等)毛发生长周期突然从生长期进入休眠期，导致二到四个月后大量落发。慢性休眠期秃则原
因不明。
四、药物引起之秃发：某些药物的使用会引起秃发，如化疗药物、抗凝血药物、抗甲状腺药物及过量维他命A等，大部分药物引起之秃发其机转不明。
五、头癣：毛囊遭受皮真菌(dermatophyte)感染，感染真菌之种类随地域，环境，宠物而不同，美国以Trichophyton tonsurans，Microsporum canis最常见，而本省则
以铁锈色小芽苞菌 M. ferrugineum及堇色毛癣菌 T. violaceum为主。其在本省的分布，北部M. ferrugineum占3/4，T. violaceum占1/6，中部M. ferrugineum占1/2，T.
violaceum占1/3，南部T. violaceum则占1/2，另外有少于1/2为M. ferrugineum。
六、瘢痕性秃发：因潜在性疾病，感染，外伤，烧伤造成毛囊发炎及破坏后所形成的局部瘢痕性秃发；红斑性狼疮(Discoid Lupus Erythematosus)是最常见的原发
性病因，扁平苔藓(Lichen Planus)也是常见病因。
肆、症状 / 征候：
一、雄性秃：
1.症状表现在男女性有所不同，男性多由前额颞骨顶骨缝发线或头顶开始稀疏进展逐渐全秃，分级采用Norwood/Hamilton scale分为七级；女性则多由顶叶中心逐
渐稀疏，通常前额头发会保存下来，其分级一般采用Ludwig分类。
2.雄性秃发作于青春期后，病程是渐进发生，全秃区域是渐进性形成；落发不明显，拉扯试验阴性。
二、圆秃：
1.病患突然出现卵圆形，不对称，界限明显无瘢痕的全秃区域。病情严重会影响其他区域毛发，指甲变形凹凸不平，甲板变薄。尤其是儿童或异位性皮肤炎病
患可以在病灶周边发现惊叹号状头发（exclamation mark hair），这是精确度高的征候。
2.圆秃可在任何年龄发作，通常第一次发作于二十岁以前。病程是突发性发作，不稳定有波动性，50％会自我痊愈但常会复发。
3.百分之十病患会进展到全秃发(alopecia totalis)；百分之一会影响全身毛发，含腋毛、眉毛、耻毛、睫毛，成为全身秃 (alopecia universalis)。
4.白斑 (vitiligo)，异位性皮肤炎，甲状腺疾患者跟一般人比较，较容易发生圆秃。
三、休眠期秃：
1.休眠期秃常发生在重大压力2到4个月后，发生大量掉发。 急性休眠期秃发原因、生产、严重感染、严重慢性病、严重精神压力、重大手术、甲状腺疾患、缺
铁性贫血、节食。
2.休眠期秃可在任何年龄发作，但是通常儿童不会发生。病程一般是突发性发作，常伴有诱发因素 (trigger factor)；落发明显但是看不到全秃区域，拉扯试验阳
性，拉扯下的全部是休眠期头发。
四、拔毛癖：
1.病患有不自主的冲动反覆地想拉扯拔除自己的毛发，除头发以外，身体其他毛发腋毛、耻毛…也会遭到拔除。少部分大约５％病患有深层的心理疾病。（如
忧郁症，病态之身体映像(dysmorphophobia)等）
2.掉发区域呈现不自然，甚至怪异的形状。检查掉落头发本身，发现发干有不正常不自然断裂、扭曲，就须高度怀疑。大部分病患会自我痊愈，尤其是儿童。
五、拉扯造成之秃发：美发时过度拉扯头发造成。两侧颞部秃发通常为经常戴发箍，拉扯后形成局部掉发。如果头皮发炎红肿造成瘢痕，也会转成永久性秃发。
六、头癣：大部分皮真菌会感染头发，不知不觉发生，看到病灶才知染上头癣。主要症状是落屑及掉发。
1.M. ferrugineum：境界鲜明的落屑斑，局部居多，毛根处有白色鞘状物质。Wood’s light 试验阳性。
2.T. violaceum：散发全头，病灶较小，断毛后留小黑断株（black dots），落屑、脱毛、发炎倾向较强，易造成瘢痕性秃发。
七、瘢痕性秃发：
1.一般秃发还可以看到残余的毛囊单位，瘢痕性秃发则看不到残余的毛囊单位。因为头皮发炎萎缩，毛囊被完全破坏形成斑痕，成为不可逆的伤害。
2. 红斑性狼疮(Discoid Lupus Erythematosus)是最常见的原因，头皮可以看到红斑，萎缩，微血管扩张，毛囊角化；头皮以外的皮肤，生殖器黏膜，指甲都可能会
侵犯，所以必须检视。通常瘢痕性秃发的鉴别诊断困难，所以生检切片(biopsy)成为必要的检查。
伍、检查：
一、辅助检查：
1.拉扯试验(pull test)：将60根头发以姆指，中指，食指从发根近头皮处，紧密握住温和拉扯。如果有六根(10%)头发以上被拉扯掉，称为阳性，代表会主动掉
发。拉扯试验可以评估病患掉发的严重度和位置。
2.KOH试验；Wood's Light照射法：为检查头癣最佳辅助检查工具。在显微镜下检视KOH处理过的落屑，可以发现皮真菌(dermatophyte)的菌丝。或使用
Wood's light照射病灶处，Microsporium菌种会呈现萤光绿，Trichophyton菌种则不会呈现萤光绿。
二、实验室检查：对于圆秃，休眠期秃发，实验室数据可排除一些诱发因素或作为鉴别诊断的依据。
1.铁蛋白和血色素(ferritin, hemoglobin)：排除缺铁性贫血。
2.甲状腺功能试验 (thyroid function test)：尤其妇女、儿童秃发应列入筛选；甲状腺功能亢进或低下易伴随圆秃和休眠期秃发。
3.荷尔蒙检查（testosterone, androstenedione, DHEA, prolactin等）：如女性秃发病患发现有多毛(hirsutism)，面疱(cystic acne)，声音男性化，月经异常，溢乳
(galactorrhea)，不孕等症状，应考虑荷尔蒙检查。
4.其他检查(VDRL, antinuclear antibody ANA )：若怀疑二期梅毒或自体免疫疾病如红斑性狼疮所引起的掉发，可以加作VDRL; ANA来检查。
三、生检切片(biopsy)：无法诊断掉发病因时，尤其在不可逆的瘢痕性秃发病患，4mm头皮生检切片和病理化验是不可避免且重要的检查。
陆、治疗：
一、雄性秃：
1.雄性秃头可以用药物或手术治疗：药物治疗目前只有口服Finasteride 及外用Minoxidil有效；如药物治疗不满意，或Norwood/Hamilton 分级Va以上，可考虑采取
植发、头皮缩减手术(scalp reduction)等方式治疗。
2.Finasteride
是typeII
5α-reductase的竞争性抑制剂，可阻止testosterone转换成dihydroxytestosterone。
Finasteride(1mg)每日1次给予，可对18-41岁雄性秃且Norwood/
Hamilton 分级为Ⅱ-Ⅴ级之男性有效治疗。Finasteride 对于想怀孕的妇女，会造成男婴性器官异常。
3.外用Minoxitil 对男、女性皆有效果；一天使用二次，使用前头皮须干躁，一般5%溶液比2%溶液有效，其副作用主要为皮肤刺激，发生红肿、搔痒现象。约
5%女性产生颜面多毛症(facial hypertricosis) 停药后，半年到一年自愈。
4.女性雄性秃另可使用抗雄性荷尔蒙药物治疗(systemic antiandrogen)如Spironolactone 每日50-200mg，Cyproterone acetate或Flutamide，可稍微减轻秃发症状，但都未经
大规模实验证实。
5.植发或配戴假发
二、休眠期秃及药物引起之秃发： 主要治疗其潜在的诱发因素，如感染、贫血、甲状腺疾病等，大部份病患在4-6个月自我痊愈。药物引起之秃发则停用引起掉发之药物。
三、圆秃： 治疗取决于病情严重度和病患年龄：
1.病灶类固醇注射为首选治疗方法：将Triamcinolone acetonide稀释成5mg/ml.，以30＃针头1公分间隔分散注射在秃发区域，每次注射0.1ml，每次治疗总量不应超
过10mg(2ml of 5mg/ml 或 20次0.1ml)每4-6周可重覆注射一次，如三个月后无效即应停止注射。
2.局部外用steroid乳膏，5% Minoxidil溶液一天两次或0.5-1% Anthralin一天一次；对儿童或怕打针的病患可作为选择性治疗。
3.局部外用免疫治疗：通常使用接触性过敏原2％Diphenyl Cyclopropenone (Diphencyprone)治疗，使用在病灶超过50%之成人，建议在医疗院所内使用。
4.PUVA光照射及口服类固醇： 使用紫外线照射或口服类固醇对于顽固性严重病患可提供另类选择之治疗，口服类固醇从每日40mg Prednisolone开始再慢慢减
药。
5.情绪支持，适度保证与鼓励，对病患绝对有正面意义。心理压力及情绪起伏常常会恶化圆形秃的病况，降低治疗满意度及顺从性。
四、发癣：口服抗霉菌药如Griseofulvin, Itraconazole, Terbinafine等治疗约6-8周。
柒、转诊时机
一、药物治疗无效： 治疗掉发三个月后无效，可考虑转往皮肤专科诊所医院进行进一步之处置及治疗。
二、病情严重复杂或病灶广泛： Norwood/Hamilton Stage VI 以上，Ludwig stage III以上的雄性秃；50%以上掉发的圆秃或全身秃，及瘢痕性秃发。
三、伴随重大疾病或精神疾患： 红斑性狼疮，严重细菌霉菌感染引起的瘢痕性秃发；重度忧郁，病态的身体映像 (dysmorphophobia) 引起的拔毛癖
(trichotillomania)；雄激素过多(hyperandrogenism) 的女性雄性秃。
参考资料：
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